近日，江西省宜春市应急管理局公布了《宜春樟树江西春江精细化工有限公司“3•3”一般中毒窒息事故调查报告》。
2023年3月3日10时20分许，宜春樟树江西春江精细化工有限公司103车间内发生一起人员中毒窒息事故，事故造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失210万元。
2023年3月20日，宜春市人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，依法成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市人民检察院、市总工会组成的宜春樟树江西春江精细化工有限公司“3·3”一般中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行提级调查。
经调查认定，宜春樟树江西春江精细化工有限公司“3·3”事故是一起因员工违章作业造成的一般中毒窒息生产安全责任事故。
事故发生在103车间3号反应釜，位于2，4，5-三氨基-6-羟基嘧啶硫酸盐酸化成盐工段，是该产品最后一步反应工序，原料经过缩合、亚硝化、加氢后转移至成盐反应釜，加入50%硫酸，酸化成盐析出产品。103车间员工共33人，其中车间主任1名、班组长2名、岗位操作人员30人。春江公司现有员工60余人，成立了安全生产委员会，以安全生产委员会代替安全生产管理机构，未配备专职安全管理人员。
2023年3月3日09时40分许，车间班长徐某在103车间巡检时发现3号反应釜内有一只手套，并反映给车间主任杨某平；10时许，黄某荣、陈某安和黄某华到达103车间3号反应釜进行温度计套管拆装作业，向杨某平和徐某报告了此事；10时18分许，徐某通过绳梯进入反应釜内，杨某平、陈某安和黄某华在釜旁进行监护；10时19分许，陈某安从投料口发现徐某倒在釜内，立即进入反应釜施救；10时20分许，杨某平发现徐某和陈某安倒在釜内，立即组织熊某林和黄某荣进行施救；10时48分许，徐某和陈某安从反应釜内被救出。徐某因中毒窒息，经抢救无效死亡；陈某安因中毒窒息，立即送往医院进行救治。
事故发生反应釜
事故直接原因分析：徐某违反受限空间作业操作规程，在103车间3号反应釜未清洗的情况下，未佩戴相关安全防护用品进入反应釜内，导致中毒窒息死亡。
其他可能因素排除：通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。
间接原因分析：
1. 安全生产意识不牢固。徐某自身安全生产意识不强，作为春江公司老员工思想上麻痹大意、心存侥幸，未全面了解103车间生产作业存在的安全风险，缺乏进入受限空间作业安全风险的警惕性。
2. 安全管理机构不健全。春江公司组织架构不清晰，以安全生产委员会代替安全生产管理机构，未配备专职安全管理人员，缺乏化工安全专业人员对企业安全生产工作进行管理，无法有效排查企业日常运行和生产作业中存在的问题隐患，安全风险漏管失控。
3. 安全教育培训不到位。春江公司对员工安全教育培训不到位，未针对受限空间作业存在的安全风险辨识管控、危险有害因素分析、劳动防护用品佩戴使用、现场应急救援处置等内容进行针对性培训，安全防范意识和技能不强。
4. 现场管理不到位。春江公司安全管理存在缺陷，受限空间作业前未开具安全作业票，车间现场负责人未对现场作业人员进行有效监督，受限空间作业未采取必要的安全防护措施。
5. 安全监管不到位。樟树市应急管理局和樟树工业园区管委会没有深刻汲取事故教训、举一反三排查风险隐患，安全监管人员和工作质效存在差距，虽然将春江公司列入全国两会期间重点监管企业，但未采取有效的针对性监管措施。