6人死亡！四川“6·13”污水处理站中毒窒息事故调查报告公布！
(一)事故发生经过。
图一 接触氧化间功能及死亡人员位置示意图
救援过程中，大邑县应急管理局于6月13日16点30分，在2号池上方，使用便携式气体检测仪测得H2S浓度为58.39mg/m³(42ppm，常温常压)，超过工作场所空气中H2S的最高允许浓度(MAC)10mg/m³的5.8倍。成都市疾病预防控制中心于6月13日15点46分至16点28分，使用直读仪对事故现场环境中的CH4、NH3、H2S、CO、NO2、CO2、O2进行了应急检测，结果均在职业接触限值范围以内。大邑县环境监测站对车间开展监测，成都市大邑生态环境监测站《环境监测快报》显示监测结果显示空气中含有H2S、CH4、NO2、SO2，废水中含有硫化物。
事故发生后，市、县消防救援部门共出动10车34人前往救援，大邑县应急局调集3支应急救援队伍11车37人参与现场秩序维护、运输救援装备并辅助救援处置，大邑县医疗救援共出动9车次67人展开救援，大邑县生态环境部门对该公司雨、污外排口进行封堵，在入河排污口处设置围堰，建立污水蓄水池，对污水进行了拦截。救援过程中，未发生次生事故，未对地表水造成污染。
(三)善后处置及经济损失情况。
事故发生后，大邑县组建善后处置工作专班，分别由县领导带队，一对一做好家属情绪安抚和善后工作，截至6月15日，死者家属与用人单位签订善后赔偿协议，死者遗体相继火化。此次事故直接经济损失约为542万元。
二、事故基本情况
(一)事故单位基本情况。
邑丰公司2003年12月23日成立，原名四川邑丰榨菜食品有限公司。2005年取得用地性质为工业的国有土地使用证;2009年取得房屋产权证，登记建筑面积为10222.84平方米。2017年12月至2019年6月，因原有厂房、设备老化，公司处于停产状态。2019年6月，吴建秋入股邑丰公司，公司法人代表、控股股东和公司实际负责人变更为吴建秋，股东2人，吴建秋占股54%、冯某占股46%(未参与公司经营管理)。6月19日，公司取得大邑县行政审批局颁发的《营业执照》。随后，吴建秋启动企业技改，从2019年7月至2020年2月间，对厂房进行了新、改、扩建。2020年6月9日，公司取得《食品生产许可证》，2021年1月18日变更食品生产许可范围，有限期至2025年6月8日，产品种类主要有土豆、竹笋、金针菇等制成的狼牙土豆、泡椒春笋、蔬菜包、金针菇等休闲食品和自热系列五大类。2020年10月23日，公司取得排污许可登记，日处理污水120—150米。该企业属县工业园区外工业企业。
邑丰公司属于食品生产加工企业，按加工过程分为前工序、拌配料、内包和外包等工序，事故发生时有员工179人。公司法人代表、总经理为吴建秋;设两名副总经理，李雪峰分管生产、环境保护等工作，另一名分管财务、后勤等工作;公司设财务部、物流部、采购部、行政人事部、销售部、品控部、生产部、机修部8个部门;明确由行政人事部负责安全生产工作，部长杨伟兼任公司安全员，未配备专职安全生产管理人员。污水处理站由副总经理李雪峰分管，唐某兵负责污水处理站日常管理，杨伟不负责污水处理站日常监督管理工作。2021年端午节(6月12日至14日)放假，6月13日公司有15人进行生产作业。当日，李雪峰临时安排人员抽排污水，未通知唐某兵配合作业。
宜宾长宁“5·24”事故发生后，邑丰公司派杨伟参加了5月28日市政府安办、大邑县政府安办组织召开的地下管线保护和有限空间作业安全专题电视电话会议和6月8日青霞街道组织召开的“迎大庆防风险保安全”工业企业安全生产会，两次会议都专门对有限空间作业安全管理进行了培训和工作部署。会后，杨伟给吴建秋作了汇报但均被忽视，会议精神未在公司内部传达，有限空间作业教育培训、安全检查也未开展，仅在公司微信群内对有关消息进行了转发。
(二)事故单位项目技改申报情况。
2019年6月，邑丰公司向青霞镇政府(2019年12月25日改为街道办事处)及大邑县经济科技和信息化局(以下称大邑县经科信局)申报“技改项目”。6月12日，大邑县经科信局召开县工业园区外新上工业企业(项目)联审会议，同意企业实施技改，明确项目需要符合土地利用总体规划以及环评要求，完善相关手续后依法依规开展技改，由青霞镇政府把关。7月19日，邑丰公司通过“全国投资项目在线审批监管平台”备案，备案号为川投资备〔2019—510129—14—03—374342〕，备案项目主要建设内容及规模为“对企业现有厂房、办公楼等建筑面积7000平米进行改造，改建1180平米厂房为仓库。配套建设相应的消防环保设施设备。建食用菌食品生产线、薯类食品生产线、半固态调味品生产线、肉类生产线各一条。建成后达到20000吨/年的生产能力，其中新增10000吨/年。配套建设日处理400吨的污水处理系统1座”。7月25日，企业对建设内容及规模进行变更，将“改建1180平米厂房为仓库”删除，将“日处理400吨的污水处理系统1座”变更为“日处理380吨的污水处理设施1套”。
按照大邑县相关规定，联审会议通过后，企业需在“全国投资项目在线审批监管平台”备案，涉及土地利用总体规划调整的技改项目需由属地镇(街道)将企业技改情况报县“工业强县领导小组”(县长任组长，办公室设在县经科信局，成员单位26家)审查，审查同意后由技改企业持“工业强县领导小组”会议纪要等资料到相关部门办理《建设工程规划许可证》和《建设工程施工许可证》。邑丰公司技改项目通过联审会议后，青霞镇政府未按规定报请县“工业强县领导小组”履行相关报批程序。
(三)事故单位技改项目建设情况。
邑丰公司技改项目在未经县“工业强县领导小组”审查批准、未取得《建设工程规划许可证》和《建设工程施工许可证》的情况下，于2019年7月至2020年10月，完成了厂房主体工程新、改、扩建施工(见图二、三、四)，其中一车间在原基础上实施改造，层数为一层，建筑面积3482.4平方米;二车间为新建，层数为两层，第一层建筑面积1664平方米，第二层建筑面积1878平方米;成品库房为新建，层数为两层，建筑面积800平方米，共计7824.4平方米，以及日处理260吨的污水处理系统的建设和设备安装。污水处理系统由新建和利旧改造两部分组成(见图五)，其中新建部分为厂区原有荒废的污水处理池及周边空地上新建的地埋式格栅池、隔油池、集油池、调节池，新增厌氧反应器;利旧改造部分将盐池车间西南侧的16个盐渍池改造成为接触氧化池、沉淀池与清水池。公司技改项目设计及土建施工均由吴建秋聘请当地的泥瓦匠曹某红组织工人完成，技改项目安全设施“三同时”工作均未开展。
2021年1月，四川中科绿盾生态环境科技有限责任公司(以下简称中科绿盾公司)对邑丰公司接触氧化间进行环保验收时，要求邑丰公司对接触氧化间四周及顶部进行围护，按照验收意见邑丰公司在接触氧化间上方约 2米处设置顶棚，顶棚及四周用透明玻纤板围护，形成一个密闭空间，同时，增设一台7.5千瓦/时的抽风机，抽风机前端接活性炭除臭装置，并安排工人唐某兵负责污水处理系统管理。经查验设备运行记录和询问了解，事故发生时抽风装置完好。
(四)事故相关单位情况。
1.四川九合安全科技有限责任公司(以下简称九合公司)。2020年10月23日，大邑县应急局执法检查时指出邑丰公司技改项目未开展安全设施“三同时”。2020年11月15日，邑丰公司与九合公司就年产20000吨蔬菜食品技改项目签订安全生产条件和设施综合分析报告、安全设施设计专篇、安全验收评价三份技术服务协议，完善安全设施“三同时”手续。2021年1月6日，九合公司与辽宁艾希电力工程设计有限公司签订“安全设施设计专篇”转包协议。出具的《邑丰公司技改项目安全生产条件和设施综合分析报告(正式稿)》落款时间“2020年3月18日”与实际开展综合评价工作的时间不符。“安全验收评价”服务协议至事故发生时尚未履行完毕。
2.辽宁艾希电力工程设计有限公司(以下简称艾希电力工程设计公司)，与九合公司签订邑丰公司“安全设施设计专篇”技术服务协议，2021年3月，出具《邑丰公司技改项目安全设施设计》。
3.中科绿盾公司。2020年10月底，邑丰公司委托中科绿盾公司对技改项目进行竣工环境保护验收。接受委托时，该项目建设内容已完成。2020年11月中旬、2021年1月底，中科绿盾公司安排技术人员两次现场踏勘，委托四川蜀检环保技术有限公司对邑丰公司技改项目进行监测，就现状部分环保设施未按照环境影响报告表设置问题督促邑丰公司进行整改，并依据有关规定进行了公示和上报。
6.唐某心血中检出碳氧血红蛋白含量为18.80%，硫化物含量为1.60mmol/l，死亡原因为有毒气体吸入后溺水死亡。
三、事故性质及原因认定
(一)事故性质。
事故调查组认定，邑丰公司“6·13”事故是一起生产安全责任事故，事故类型为中毒和窒息事故，事故等级为较大事故。
(二)直接原因。
邑丰公司在接触氧化间准备抽排污水作业时，作业人员在未开启抽风机进行通风、未采取个体防护措施的情况下，进入硫化氢等有毒有害气体逸出积聚的相对密闭空间，吸入硫化氢等有毒有害气体导致中毒窒息，施救人员盲目施救导致事故扩大。
(三)事故间接原因。
1.邑丰公司。安全生产主体责任不落实，不落实安全生产相关法律法规、规章制度，项目未批先建，未开展安全设施“三同时”工作，有限空间作业安全管理制度和操作规程不落实，应急管理缺位、应急处置失当。