《养老机构老年人健康档案技术规范》征求意见

养老机构为入住老年人建立的“健康档案”，都包括哪些内容？记者了解到，健康档案是医务人员对入住养老机构的老年人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。应包括健康档案首页、入院健康记录、日常健康记录、知情同意书、健康体检记录、健康评估记录、出院记录及其他相关记录。按照记录形式不同，健康档案可分为纸质健康档案和电子健康档案。

老人入院，医务人员应于老年人入院后24小时内完成“入院健康记录”的填写。疾病诊断记录中，要对老年人新发生的疾病及时补充填写并书写诊断日期。

在养老机构生活的过程中，老人要有“日常健康记录”。包括一般健康状况、生活习惯、心理状况、慢性病管理及向老年人、担保人或指定代理人告知的重要事项等老年人的日常健康信息，必须记录在案。对于身心健康、病情平稳的老年人，医务人员应每3个月至少书写一次日常健康记录，对于身心不适或出现病情变化的老年人，应及时书写日常健康记录。

入住养老机构，还要有“健康体检记录”。记者了解到，老年人入住养老机构时，应提供三个月内的健康体检检查报告。对于新入住的老年人，医务人员应在老年人入住当日完成健康体检记录，对已入住的老年人每年至少记录一次健康体检记录。

当老年人健康状况发生变化、医务人员实施保护性医疗措施、养老机构开展需取得书面同意的医疗保健活动时，应告知老年人、担保人或指定代理人并签署“知情同意书”。

健康档案不应涂改，出错可以改，但必须能看得出“原样”才行。按照规范征求意见稿的要求，书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习人员、试用期人员书写的健康档案，应由有资质的医务人员审阅、修改并签名。

规范征求意见稿还对“隐私”保护提出了要求。养老机构工作人员应保护老年人隐私，不得向无关人员泄露健康档案相关信息。档案保存时间应自老年人最后一次出院之日起不少于30年。